Manejo de Vias Aéreas.

10/08/2011 - 11:30 hs às 12:30 hs

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Localidade: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Coordenador(a): Dra. Flávia Jaqueline Almeida

Palestrante: Dra. Iracema de Cássia O. Fernandes

Mestra em Pediatria pela Universidade de São Paulo (USP). Médica da USP e Médica Intensivista Pediátrica do Hospital Infantil Sabará.

1) Dra. Iracema de Cássia O. Fernandes iniciou a videoconferência falando sobre a via aérea da criança. Ressaltou que o intuito da aula é fazer com que os alunos saibam identificar a anatomia da via aérea da criança, sinais e sintomas da via aérea instável e também da falência respiratória, assim como manter a via aérea pérvia, a ventilação com bolsa valva máscara e sequência rápida intubação e via aérea difícil. Este tema é relevante, porque existem muitas diferenças anatômicas entre a via aérea do adulto e da criança. Comparando a via aérea do adulto com a da criança, existe a princípio a cabeça da criança que é mais larga e maior em relação ao restante do corpo. Por causa dessa proporção, ela tende a adquirir uma flexão da cabeça, tornando mais difícil a viabilidade da via aérea. A língua também é proporcionalmente maior e mais longa e causa uma diminuição na via aérea, porque às vezes ela tem uma queda da língua posteriormente obstruindo a via área. Ainda comparativamente com o adulto, falando da laringe, ela é situada anteriormente superior na coluna cervical. Explicou a diferença entre uma epíglote de uma criança comparada a de um adulto. Enfatizou que a via aérea inferior da criança ocupa 1/3 a menos do que a do adulto, ou seja, qualquer obstrução por menor que seja diminui o raio em muitas vezes. As camadas concêntricas de ar se movimentam em paralelo, então a velocidade máxima do ar é encontrada no centro e a mínima ao longo das paredes. Outras diferenças anatômicas podem piorar qualquer situação de acometimento de via aérea na criança, tais como: maior complacência da caixa torácica, o controle central da respiração na criança é deficiente, menor número de alvéolos, menor proporções de fibras musculares tipo I, e maior taxa metabólica basal por causa do crescimento;

2) Dra. Iracema passou a falar sobre insuficiência respiratória e intubação traqueal. Existem alguns autores que estudam essas intubações em crianças. Apresentou um trabalho feito em 2007, com base nos dados no Hospital das Clinicas da UNICAMP, onde acompanharam por um determinado período os casos de atendimento do Pronto-socorro. Foram 20.028 crianças de 0 a 14 anos atendidas na unidade de emergência, sendo que 203 foram para a sala de emergência, ou seja, uma média de 1% . Apresentou outro trabalho que fez um estudo envolvendo crianças intubadas fora do hospital. Apresentou uma tabela na qual alguns autores que fazem a avaliação do número de intubações em crianças dentro das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) que eles trabalham. Passou a falar do manejo da via aérea. Falou que é preciso observar no exame físico da criança: taquipneia, taquicardia, gemido, estridor, batimento de asa nariz, impossibilidade de deitar, dormir, retrações, uso da musculatura acessória, chiado, sudorese, expiração prolongada, pulso paradoxal, apneia e cianos. Ainda para um pronto reconhecimento, o ADVN indica avaliar o nível de consciência, que é um alerta responsável pela voz, responsivador e não responsível. E a avaliação da via aérea pode ser permeável, sustentável apenas com o posicionamento da via aérea e necessita de uma intervenção. Quando a criança chega ao pronto-socorro ou a uma unidade de terapia intensiva tem um quadro respiratório, qualquer intervenção que seja feita mesma que não seja invasiva, requer uma monitorização. É preciso acompanhar também a monitorização do gás carbônico. Explicou os métodos de posicionamento quando a criança chega à UTI para o manejo da via aérea. Outra maneira de se fazer a manutenção da via aérea são as cânulas orofaringes. O inconveniente destas cânulas é que elas não devem ser utilizadas em pacientes que estejam com nível de consciência adequado, porque pode provocar muita tosse e muita náusea. O ideal é que a criança esteja um pouco sedada, mas com um dado respiratório adequado para ser utilizado a cânula orofaringe. Em detalhes explicou o método e qual a escolha ideal da cânula. Passou a falar do uso da bolsa-máscara, das lâminas de laringoscópio e tubos traqueais;

3) Dra. Iracema ressaltou que é muito importante lembrar que após monitorar a criança e fazer o posicionamento da via aérea da criança, é preciso encaminhar para intubação. Após cada passo, é preciso fazer a sequência rápida de intubação. Atualmente a não realização da sequência rápida é uma má prática. Explicou que a sequência rápida é um conjunto de medidas que inclui uma rápida indução de sedação e bloqueio muscular, visando alcançar em curto espaço de tempo, condições ideais para intubação traqueal e minimizar a ocorrência de complicações. As complicações que podem existir durante um intubação são várias, por exemplo: reflexo vagal com bradicardia importante e ulceração de corda vocal. Depois de muitos estudos, a sequência rápida é estabelecida na faixa etária pediátrica, inclusive em recém-nascidos (RN). Explicou em mais detalhes como é feita essa sequência rápida. Demonstrou através de um vídeo explicativo a aplicação do tubo traqueal. Alguns autores, baseando-se nessa fixação da cânula, fizeram estudos a respeito. Um pesquisador observou que pela marca da cânula e sua fórmula, existia alguma complicação de ficar mais introduzida ou ter risco de esturbação. Ele identificou que a maior parte das vezes só colocando pela marca da cânula também dava certo. Passou a falar das complicações na aplicação da cânula, com base nos estudos de Easley, feito em 2000. Comentou que a Dra. Andréa Maria Cordeiro fez um trabalho na UTI Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP). Neste trabalho ela falou que toda criança que era estudada fazia uma broncoscopia, acompanhada de laringoscopia, para observar quais eram as complicações nestas crianças;

4) Dra. Iracema passou a falar das vias aéreas difíceis. Existem diferentes definições para vias aéreas difíceis e considera-se, após duas tentativas de intubação numa criança que não obteve sucesso, que é uma intubação difícil. Sabe-se que hoje existem algumas coisas que podem antecipar a dificuldade ecnontrada para intubar, são algumas delas: gravidez, artrites, em adultos o pescoço de boi, proeminência dos dentes/falta dos dentes, trauma maxilar, trauma do pescoço, obstrução grave da via aérea. Apresentou diversos modelos de máscaras, entre outros equipamentos para intubação.

5) Dra. Flávia Almeida (Coordenadora do Curso Projeto Ensino e Pesquisa – Excelência em Pediatria) tomou a palavra, fez algumas perguntas e passou às entidades participantes, as quais fizeram seus comentários e questionamentos, tendo obtido respostas muito pertinentes da Dra. Iracema de Cássia O. Fernandes. O debate pode ser acompanhado pelo vídeo do evento disponível na página do projeto EDUCASUS: www.educasus.com.br. Dra. Flávia agradeceu a presença de todos e encerrou a sessão.

Entidades participantes:

AME SANTA FÉ DO SUL, SANTA CASA DE ARAÇATUBA, SANTA CASA DE MARÍLIA, HOSPITAL PRÓVISÃO, SANTA CASA DE ITAPEVA, SANTA CASA DE MOGI MIRIM, SANTA CASA DE VOTUPORANGA, SANTA CASA DE SOROCABA, FUSAM, FUNDAÇÃO PADRE ALBINO e FEHOSP.

Participantes:

Dra. Flávia Jaqueline Almeida (Coordenadora do Curso de Educação Continuada – Excelência em Pediatria).

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