Intolerância a Lactose e Alergia ao Leite de Vaca.

16/03/2011 - 11:00 hs às 12:00 hs

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Localidade: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Coordenador(a): Prof. Dr. Eduardo Sadao Yonamine.

Palestrante: Prof. Dr. Mauro S. Toporovski

Doutor em Medicina, área concentração em Pediatria, pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Professor Assistente da FCMSCSP.

1) Dr. Mauro Toporovski iniciou a videoconferência abordando os aspectos práticos daquilo que o pediatra recebe no dia a dia, relativo à intolerância a lactose e no diagnóstico diferencial referente aos casos de alergia a proteína do leite de vaca, porque isso de fato gera um pouco de confusão, tanto na comunidade e como para os pediatras em geral. Estabeleceu quais são os diagnósticos diferenciais, quando devem pensar, como o pediatra deve agir e como deve dar andamento a este tipo de atendimento. O primeiro conceito é que o lactente irá absorver uma grande quantidade de lactose em sua dieta. Dentro do carboidrato, 80% da dieta do lactente é lactose. E se ele estiver recebendo aleitamento materno exclusivo, 100% do carboidrato que ele terá que digerir é lactose. Conforme a idade avança e vai modificando a dieta, a quantidade de leite vai diminuindo. Existe para a criança de 20 a 30% da presença deste carboidrato e quando adulto a lactose cairá em torno de 0 a 10%. Tanto que quando nasce uma pessoa, ela tem no intestino todo um preparo muito importante, uma concentração muito alta de lactase para digerir a lactose. Essa lactose para ser digerida precisa da presença da lactase, que é uma enzima que desdobra a lactose em galactose e glicose, e será absorvida pelo enterosto. Quando existem processos infecciosos no trato digestivo, a dissacaridase fica mais comprometida e quando há uma varredura, praticamente causada por bactérias e vírus, geralmente se perde muita a concentração de lactase numa fase aguda. Então transitoriamente pós-infecções virais, pós-infecções bacterianas e pós-infecções parasitárias pode-se ter certa intolerância a lactose. E isso ocorre conforme o processo inflamatório melhora, depois de 15 a 20 dias é recuperada a concentração habitual de lactase, portanto, volta a aceitar bem a concentração de lactose na dieta. Lembrou de alguns conceitos, enfatizando que o leite humano é muito rico em lactose, tem 7g para cada 100ml e comparado com o leite de vaca tem em média 4g, portanto, o ser humano é um mamífero muito adaptado para absorver a lactose nos primeiros meses de vida. Essa intolerância a lactose pode ser primária por uma deficiência congênita, isso é muito raro, mas é muito comum a hipolactasia do tipo adulto. Conforme a pessoa cresce, a concentração de lactase vai decair e a partir de 6 e 8 anos de idade, boa parte da população já passa a ser intolerante a lactose. Alguns levantamentos mostram que etnias, como por exemplo, asiáticos e índios, têm 100% de intolerância à lactose a partir do início da idade adulta. Enquanto os caucasianos e europeus permanecem numa idade adulta ainda com uma boa concentração de lactase no intestino;

2) Dr. Mauro explicou que algumas etnias permanecem com boa concentração e algumas etnias têm muito baixa concentração de lactase e não toleram bem o leite. Quando verificado o que comanda essa perda de lactase são exatamente alguns conjuntos de cromossomos onde tem uma expressão, alguns conjuntos gênicos e algumas mutações que mantêm a atividade lactásica baixa e a persistência da atividade lactásica. Disse que ocorreu uma mutação que permitiu um predomínio do fenótipo a lactose, principalmente nas populações do norte da Europa, enquanto as populações do sul da Europa, sul da Espanha e toda aquela região é hipolactasia. Esses polos em geral não tomam leite, mas eles comem qualhada. Porque quando coagula o leite, a lactose vai embora e então eles se adaptaram a receber uma boa proteína de um bom valor biológico, exatamente coagulando o leite. Apresentou um estudo feito na região do sul da Itália, aplicado em pessoas de 6 a 8 anos de idade, referente à má absorção intestinal. Aquelas diarreias persistentes nas crianças pequenas que moram em condições sócio-econômicas ruins e que tem às vezes uma agressão entérica e depois de uma semana tem novamente mais uma agressão, essa população transitoriamente apresenta uma intolerância a lactose. Então estas crianças trazem para a história vários surtos de diarreia e desidratações frequentes, infecções e são crianças em geral desnutridas. Quando esta lactose não é bem absorvida, chega a luz do colo, sofre uma fermentação bacteriana, produz ácidos graxos entre outros ácidos voláteis que determinam uma certa distenção gasosa nas crianças, há certa quantidade de bicarbonato tentando tamponar aqueles ácidos que foram fabricados, porém mesmo assim, estas crianças apresentam diarreia com a emissão de fezes ácidas e com presença até de açúcares nas fezes. Isso acontece muito nas crianças pequenas. Passou a falar da sintomatologia com intolerância a lactose. Os pacientes submetidos a uma prova de intolerância a lactose passam por um teste de sobrecarga de 2g por kilo de lactose. Nas crianças é feito por um teste de glicemia, e nestes pacientes com intolerância à lactose sobe uma curva plana, e os pacientes que são tolerantes mostram uma sessão de pelo menos 20% de glicemia basal numa prova de tolerância. Alguns pacientes podem não apresentar essa cessão a glicemia, apresentam os sintomas, como vômito ou diarreia. Enfatizou que modernamente o teste de glicemia foi substituído pelo teste de hidrogência expirado (h2). Passou a explicar detalhadamente sobre o tratamento da intolerância à lactose;

3) Dr. Mauro ressaltou que um outro problema visto com bastante frequência, principalmente em crianças pequenas, é a alergia à proteína ao leite de vaca. Falou que esse é um problema totalmente diferente, pois trata-se de uma hipersensibilidade. É bastante diferente da intolerância à lactose, onde há deficiência de uma enzima. Não existe uma reação inflamatória quando tem uma deficiência à lactose, que é ao contrário do processo alérgico. Os fatores biológicos determinantes da alergia alimentar, são: imaturidade no trato digestório dos lactentes (produção ácida diminuída, decréscimo de atividade enzimática, baixa produção de IgA secretora, permeabilidade intestinal aumentada), ausência de aleitamento materno exclusivo, exposição à proteína do leite de vaca nos primeiros dias de vida e a predisposição genética à alergia alimentar. Nestas situações é encontrada alergia alimentar principalmente ao leite de vaca em uma frequência relativamente alta nas populações, e dessa população se deve de 2 a 3% estão relacionados à alergia da proteína ao leite de vaca. Apresentou um estudo que envolveu vários centros do Brasil e foi publicado no ano de 2010 no BMC Pediatrics. Foi um estudo que envolveu 9.478 atendimentos de lactentes. E desses 9.478 de atendimentos em centro de gastroenterologia pediátrica se observou suspensão de alergia em 700 casos, e desses 700 casos praticamente os gastro-pediatras estavam recebendo nestes centros praticamente 4 casos novos por semana de alergia alimentar. Foi possível identificar que 76% destas crianças estavam abaixo de 6 meses de idade. O que chamou a atenção é que 51% destas crianças que apresentavam a sintomatologia de alergia à proteína do leite de vaca tinham apenas 2 meses. Isso indica que a prática do aleitamento materno exclusivo é praticamente zero para esta população. Passou a falar de alguns casos clínicos, explicando-os detalhadamente;

4) Dr. Mauro frisou que é importante lembrar que na alergia a proteína ao leite de vaca, muitos pacientes tem dermatite atópica e manifestações digestivas, tem dermatites atópicas, manifestações respiratórias e estes pacientes exigem testes alérgicos e dietas de exclusão para melhorarem. Muitos ficam tomando corticóides, passando cremes durante meses. E a frequência deste diagnóstico encontra-se em crianças abaixo de 5 anos e a participação de alérgenos alimentares é na ordem de 25% em todos os serviços de alergia. A mesma coisa em relação à alergia alimentar, quando das manifestações respiratórias. Lembrou que nos casos de sintomas respiratórios crônicos não responsivos aos tratamentos habituais, pensar nessa possibilidade. Principalmente quando tiver dermatite atópica associada à manifestação respiratória e aqueles casos que não têm bom controle com os tratamentos habituais para os processos de lactente sibilante ou crianças com asma. Falou que o diagnóstico é feito na realização de uma eliminação de dieta do leite de vaca e derivados e após algumas semanas, faz-se um novo desencadeamento para verificar se a retirada e a melhora foi absolutamente uma coincidência e certificar se o que feito está certo. Se foi feita uma dieta de exclusão e os sintomas persistem, provavelmente a pessoa não tenha alergia alimentar ao diagnóstico, e se os sintomas desaparecem, confirma-se a suspeita, mas deve-se fazer a dieta de exclusão e desencadeamento um pouco a frente. Estes são os serviços praticamente feitos no mundo. Explicou também sobre os exames de IGE. Finalizou com enfoque na composição das fórmulas extensamente hidrolisadas a base de aminoácidos;

5) Prof. Dr. Eduardo Sadao Yonamine (Coordenador de Ensino a Distância de Telemedicina da FCMSCSP) tomou a palavra, passou a palavra a Dra. Fátima Rodrigues Fernandes (Coordenadora do Curso de Educação Continuada – Excelência em Pediatria) e posteriormente passou a palavra para as entidades participantes, as’ quais fizeram seus comentários e questionamentos, tendo obtido respostas muito pertinentes do Dr. Mauro Toporovski. O debate pode ser acompanhado pelo vídeo do evento disponível na página do projeto EDUCASUS www.educasus.com.br. Dr. Eduardo Sadao agradeceu a presença de todos e encerrou a sessão.

Entidades participantes:

SANTA CASA DE JAÚ, FUNDAÇÃO PADRE ALBINO, SANTA CASA DE ITAPEVA; SANTA CASA DE MOCOCA, SANTA CASA DE MOGI MIRIM, HOSPITAL PRÓ-VISÃO e CMB.

Participantes:

Prof. Dr. Eduardo Sadao Yonamine (Coordenador de Ensino a Distância de Telemedicina da FCMSCSP), Dra. Fátima Rodrigues Fernandes (Coordenadora do Curso de Educação Continuada – Excelência em Pediatria) e Dra. Flávia Jaqueline Almeida (Coordenadora do Curso de Educação Continuada – Excelência em Pediatria).