Infecções Causadas por Bactérias Resistentes.

25/05/2011 - 11:30 hs às 12:30 hs

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Localidade: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Coordenador(a): Prof. Dr. Eduardo Sadao Yonamine.

Palestrante: Farm. Cely Barreto da Silva

Farmacêutica Bioquímica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Dra. Mariana Volpe Arnoni - Mestre em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

1) Dra. Mariana Volpe Arnoni iniciou a videoconferência falando sobre resistência bacteriana e abordou algumas considerações que são pertinentes para o clínico que está na beira do leito acompanhando o paciente. Disse que analisando enquanto uma situação em que acontece uma ocorrência oncológica entre as diferentes espécies, existe como uma forma de sobrevivência de um mecanismo de produção de substâncias que conseguem inativar ou neutralizar a presença de outras espécies. E como resposta a esta situação, os mecanismos de resistência bacteriana são mecanismos de defesa para garantir a sobrevivência nessa situação de concorrência. Pode-se dizer a partir disso que são fenômenos naturais, tanto a produção de substâncias que neutralizam as bactérias, como os antibióticos, bem como o desenvolvimento de mecanismos para se defender dessa resistência. Com o advento da medicina moderna, maior complexidade no atendimento dos pacientes, pacientes mais graves, internações prolongadas, procedimentos invasivos, ao mesmo tempo em que existe uma necessidade da produção em larga escala desses antibióticos, existe uma aceleração desse processo de desenvolvimento da resistência. E nessa briga entre a produção de antibióticos em escala industrial, tanto para profilaxia quanto para terapia das infecções, contra o desenvolvimento de novos mecanismos de resistências pelas bactérias, está claro para todos que as bactérias estão ganhando essa disputa. Porque a velocidade em que os mecanismos são descobertos é muito maior do que a capacidade da própria indústria em disponibilizar novos antibióticos para combatê-los. Passou a falar como as bactérias passam a obter resistência. Apresentou esquematicamente alguns exemplos de transferência de resistência. Dividiu os tipos de mecanismos de resistência em quatro partes, sendo elas: inativação enzimática, alteração da permeabilidade da membrana celular, o fluxo dos antibióticos e alteração no sítio de ligação dos antibióticos. Explicou detalhadamente cada um dos mecanismos;

2) Dra. Mariana passou a falar especificamente dos grupos de bactérias. Falou sobre os fenótipos de resistência que são mais importantes para o clínico quando ele está atendendo um paciente que tem uma infecção por uma bactéria gram negativa. De importância para o controle de infecção hospitalar, lembrou que estes três fenótipos são os mais importantes: Klebisiella ESBL, Grupo CESP e os Gram negativos que apresentam-se resistentes aos carbapenêmicos, que são antibióticos de amplo espectro. Então estes são os principais problemas que o clínico pode enfrentar no dia a dia de assistência do paciente. Ressaltou que são mais de 200 tipos de ß-lactamases e que existem também formas distintas de classificar todos estes tipos de ß-lactamases, a partir das suas características moleculares, ou classificações funcionais, os tipos de substrato. Apresentou uma classificação para as ß-lactamases e que se divide em quatro grupos: Grupo 1 ou Classe Molecular C (AmpC), Grupo 2 ou Classe Molecular A (ESBL), Grupo 3 ou Classe Molecular B (MβL) e o Grupo 4 ou Classe Molecular D (OXA). Explicou detalhadamente cada grupo. Passou a falar dos gram positivos. Os fenótipos de resistência mais frequentemente encontrados são os Staphylococcus aureus, MRSA (Staphylococcus resistentes a meticilina), ou aqueles que têm um resistência intermediária à vancomicina ou até uma resistência plena a vancomicina, e para os Enterococcus (VRE), estes também são resistentes à vancomicina. Falou sobre o Staphylococcus aureus e explicou como funciona o mecanismo. É um mecanismo que depende de uma alteração do sítio de ligação. Então as bactérias gram positivas têm as PBP, que são proteínas e o antibiótico tem que se encaixar para que atinja seu efeito. Bactérias que têm seu código genético mecA têm uma transformação na configuração destas PBP e essa mudança na configuração impede a ação da oxacilina. Então a presença desse gene é que vai provocar a ocorrência dos Staphylococcus aureus resistentes à oxacilina. No caso dos Enterococcus, a resistência à vancomicina, o gene que codifica essa resistência é o gene VanA, tem a característica de ser induzível. Então a presença do antibiótico é um fator importante para induzir a expressão desse gene e do ponto de vista do controle hospitalar, tem uma importância grande porque é transferível. Ele pode ser transferido de uma bactéria para outra. Explicou em detalhes como ocorre o procedimento. Finalizou dizendo que é preciso considerar os múltiplos mecanismos nas diferentes espécies. Além de existir estes múltiplos mecanismos, eles podem estar presentes ao mesmo tempo e em uma mesma espécie de bactérias e podem se somar. Isso pode trazer para a prática clínica um grande problema, porque tem uma redução das opções terapêuticas. Acaba gerando situações em que tem dificuldade de ter uma droga ativa para aquela infecção. Falou em detalhes a respeito das medidas de controle da resistência. A farmacêutica Cely Barreto tomou a palavra e prossegui a videoconferência;

3) Farm. Cely Barreto da Silva deu continuidade à aula da Dra. Mariana, mostrado como no laboratório de microbiologia é possível auxiliar o clínico e o controle de infecção de forma que a gente consiga visualizar a expressão desses mecanismos de resistência. Afirmou que a biologia molecular é útil, porém não é de fácil acesso para quase nenhum hospital. Falou sobre as atribuições no laboratório de microbiologia. Dentre as várias atribuições, falou a respeito da determinação do perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos. Quanto à determinação do perfil de susceptibilidade é uma parte importante e no Brasil têm alguns estudos encabeçados pela ANVISA e pelo Conselho Regional de Medicina do ministério público. Foi feito um estudo de 2001 a 2004 da ANVISA, no qual eles se preocuparam em ver como as instituições estavam em relação ao acesso ao laboratório de microbiologia. E baseado nestes resultados, de 2002 a 2005, eles avaliaram como estes laboratórios de microbiologia estavam constituídos e equipados. Em 2009 o CREMESP e o ministério público avaliaram o controle de infecção hospitalar e a microbiologia, e os parceiros desse tipo de serviço. Disse que para realizar o trabalho de resistência de susceptibilidade, foi preciso usar referências. Essas referências são encontradas no CLSI (órgão americano), EUCAST (órgão europeu) e na ANVISA. No Brasil utiliza-se bastante o órgão americano. Frisou que o padrão CLSI é mais comum na utilização dos laboratórios, é um documento revisado anualmente e também é constituído por tabelas. Graças a ele foi possível controlar fatores que influenciam no teste de susceptibilidade. Falou sobre a avaliação do teste de susceptibilidade “in vitro”. Existem testes qualitativos que são realizados através da difusão com risco ou quantitativo Concentração Inibitória Mínima (CIM). Existem também algumas metodologias disponíveis, que são os métodos de Kirby-Bauer e Diluição em Água, lembrando que cada método tem suas vantagens e desvantagens. Ressaltou que outra forma de macrodiluição é a diluição em calor, onde é mantida a concentração de microorganismos a serem testados e varia a concentração de antimicrobianos. A microdiluição é um teste muito utilizado hoje em dia pelos laboratórios, podendo ser realizada de forma manual ou de forma automatizada;

4) Farm. Cely passou a falar da resistência e mostrou como é visualizada no laboratório. Falou a respeito das resistências dos gram positivos em relação ao Staphylococcus aureus. A maioria hoje apresenta resistência à penicilina através das ß lactamases. Caso haja algum Staphylococcus que apresente sensibilidade à penicilina é preciso fazer a prova da ß lactamase através da determinação da Nitrocefina ou do método Iodométrico. Existem métodos para avaliar se é ou não uma falsa resistência. Outra resistência com os Staphylococcus é a VISA/GISA (resistência intermediária à vancomicina ou aos glicopeptideos e a resistência efetiva à vancomicina). Os problemas começaram em 1997 com o isolamento de VISA no Japão e em 2000 no Brasil. Em 2002, as cepas intermediárias passaram a ser resistentes à vancomicina. Hoje em dia o CLSI padroniza para que possa realizar este teste com a vancomicina. Disse que não pode efetivar o teste da disco difusão e que tem que ser um teste de CIM, ou seja, métodos de macrodiluição ou microdiluição. Explicou como é feito o mecanismo de resistência: Resistência Induzível a Clindamicina, a qual deve ser testada para os Staphylococcus e para os Streptococcus. Em relação à resistência dos Enterococcus, existem duas resistências para avaliar no laboratório: 1) Resistência aos altos níveis de Aminoglicosídeos e 2)Resistência aos glicopeptideos. Apresentou uma tabela, na qual mostra as diversas resistências que o Enterococcus pode apresentar, sendo as principais: VanA, VanB e VanC. Passou a falar da resistência aos gram negativos. Normalmente os laboratórios estão preparados para detectar as cepas produtoras de ß lactamase de espectro estendido, AmpC, MBL e KPC. Explicou em detalhes o método para detecção. Com relação à CESP, entre outros microorganismos que podem produzir AmpC, elas são induzidas por cefalosporina de terceira geração. Com relação às carbapemenases, hoje o Brasil segue a nota técnica liberada em outubro pela ANVISA, fazendo uma mistura do EUCAST e do CLSI, determinando quais são os critérios para conhecer uma cepa produtora de carbapenemase. Quando são feitos os testes seguindo as notas técnicas, é recomendado que, ao liberar os resultados de amostras não sensíveis, imipenem ou a meropenem, incluir no laudo a seguinte nota: Enterobactéria possivelmente produtora de carbapenemase (KPC, IMP dentre outras) e há como opcional alertar o paciente, orientá-lo quanto ao uso de carbapenêmicos que pode não ter eficácia. Finalizou a apresentação com algumas considerações finais, enfatizando que o laboratório de microbiologia é suporte fundamental para importantes ações de controle de infecção hospitalar. Na prática diária de um hospital o corpo clínico não deve dispensar o diagnóstico microbiológico, o respaldo do antibiograma e a seleção, coleta e transporte do material clínico são etapas fundamentais para não comprometer o resultado final do exame.

5) Dra. Flávia Jaqueline Almeida (Coordenadora do Curso de Educação Continuada – Excelência em Pediatria) tomou a palavra e passou aos participantes presentes na faculdade, os quais fizeram seus comentários e questionamentos, tendo obtido respostas muito pertinentes da Dra. Mariana Volpe Arnoni e da Farm. Cely Barreto da Silva. O debate pode ser acompanhado pelo vídeo do evento disponível na página do projeto EDUCASUS: www.educasus.com.br. A Dra. Flávia agradeceu a presença de todos e encerrou a sessão.

Entidades participantes:

SANTA CASA DE ANDRADINA, SANTA CASA DE JAÚ, SANTA CASA DE LORENA, SANTA CASA DE MARÍLIA, SANTA CASA DE MOGI MIRIM, SANTA CASA DE SANTOS, FUSAM, HOSPITAL PRÓ-VISÃO, AME – SANTA FÉ DO SUL, SANTA CASA DE ITAPEVA, FUNDAÇÃO PADRE ALBINO e FEHOSP.

Participantes:

Dra. Flávia Jaqueline Almeida (Coordenadora do Curso de Educação Continuada – Excelência em Pediatria).

Sem apresentação de powerpoint.