Desnutrição no Paciente Hospitalizado.

30/03/2011 - 11:30 hs às 12:30 hs

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Localidade: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Coordenador(a): Prof. Dr. Eduardo Sadao Yonamine.

Palestrante: Dra. Andréa Maria Cordeiro Ventura

Especialista em Nutrologia. Médica Intensivista Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP) e do Hospital Infantil Sabará.

1) Dra. Andréa Maria Cordeiro Ventura iniciou a videoconferência abordando que em agosto do ano passado, foi publicado na mídia internacional uma reportagem com um estudo muito curioso. Nele dizia que os pacientes tinham mais probabilidade de passar fome durante a internação do que prisioneiros da Inglaterra. Apesar de haver maior gasto por indivíduo no sistema hospitalar do que no sistema penitenciário, existem inúmeras dificuldades para oferecer ao indivíduo hospitalizado um adequado suporte nutricional. Essa é uma preocupação recente. Há mais de 30 anos na literatura médica, existe uma preocupação em relação à desnutrição hospitalar, porém recentemente, se deu atenção em função aos custos que a desnutrição acarreta ao sistema de saúde. Apesar de não existir um consenso na definição de nutrição, alguns autores e sociedades (como a Organização Mundial de Saúde – OMS) propõem que a má nutrição seja definida como estado de desbalanço, excesso ou deficiência de nutrientes (vitaminas, minerais e energia), que causam a alteração e as conseqüências adversas na estrutura de um órgão ou de um tecido, podendo ter ainda um efeito negativo sobre uma evolução clínica do paciente. A desnutrição especificamente consiste em uma inadequada oferta desses nutrientes em relação às necessidades desse paciente. A desnutrição pode ser definida como aguda, crônica ou mista. Explicou em detalhes cada uma delas. Quando a desnutrição se desenvolve nas primeiras 72 horas da internação, é provavelmente relacionada a aspectos relativos à doença que levou a internação hospitalar. Após este período a intervenção ou a falta de intervenção nutricional passa a ser um fator determinante da desnutrição;

2) Dra. Andréa explicou que a prevalência dessa situação em nosso meio e mesmo a literatura estrangeira é desconhecida. Uma vez que diversos fatores interferem na determinação da prevalência! Podemos citar o método de diagnóstico que será empregado para que seja feito o diagnóstico da desnutrição, podem ser utilizados dados antropométricos, laboratoriais ou ambos, assim como dados de composição corporal. Existe ainda uma dificuldade de identificar os pacientes desnutridos à admissão ou que vão desenvolver esse quadro durante a internação e a falha na identificação nos pacientes de risco, vai desenvolver a desnutrição hospitalar. Apresentou alguns quadros dando ênfase no método de diagnóstico. Numa revisão feita em 2008 os autores holandeses propuseram avaliar os estudos de desnutrição hospitalar que usaram estes critérios para definir desnutrição crônica (relação da estatura para idade) e desnutrição aguada (relação do peso para estatura e também do IMC), vale lembrar que cada estudo avalia um tipode critério. Além dessas dificuldades de definição do que é desnutrição, dependendo do critério que vai ser utilizado, existe uma dificuldade na identificação dos pacientes. Num estudo longitudinal realizado em nosso país, envolvendo 10 hospitais universitários em todas as regiões, foi realizado com crianças hospitalizadas na enfermaria abaixo de cinco anos, o que os autores observaram , foi que apenas 56% dos pacientes tinham avaliação do estado nutricional documentada no prontuário. Em pacientes adultos a situação não é diferente. Os autores observaram também que avaliação do estado nutricional ocorreu em 18% dos prontuários;

3) Dra. Andréa ressaltou que a prevalência apesar de todas as dificuldades, aqueles autores holandeses fizeram uma revisão. E em cima desta revisão fiz uma adaptação ao seguinte quadro que será apresentado, complementando com algumas referências. Passou a analisar e explicar detalhadamente para que possamos entender qual seria a prevalência de desnutrição hospitalar. Ressaltou que em todos os estudos apontados no quadro, apenas dados antropométricos foram empregados. Mas quais são as causas que levam a desnutrição? Porque o paciente se torna desnutrido durante sua internação? A faixa etária pediátrica, além de todos os fatores já posicionados, têm de levar em consideração que a criança ainda está em crescimento. Há uma demanda alta com baixas reservas. Associada a isso, o momento das necessidades nutricionais motivadas pela doença aguda, encontram-se a presença de náuseas, vômitos, dor, ansiedade e depressão e vão interferir na aceitação da dieta. A má absorção dependendo da doença acarreta, por exemplo, em estados endematosos, uso prolongado de antibióticos, a interrupção da dieta por procedimento de diagnósticos, alguns autores citam até o cardápio hospitalar. O aumento das demandas metabólicas, a falha na detecção precisa do gastro-energético, e a inadequada oferta de substrato. Durante uma doença aguda, essa resposta metabólica será muito mais intensa. Quanto mais grave for a doença, ocorre uma cascata de eventos hormonais inflamatórios que vão levar a uma ultima análise, o diagnóstico de lipólise, de perda de massa magra. As proteínas serão utilizadas para síntese de proteínas de fase aguda. Será utilizada para gliconeogênese, a glicólise e a uma intolerância periférica a insulina levando a hiperglicemia. Então essa complexidade de eventos precisa ser levada em consideração quando atendemos um paciente hospitalizado;

4) Dra. Andréa ressaltou que é difícil de determinar a necessidade metabólica, e energia que um paciente internado precisa. Nós temos em mente 100 calorias por kg, uma taxa metabólica basal, porém irá variar se a criança está internada na enfermaria, se a criança está na UTI, com alguma atividade, se ela tem febre, se ela está aceitando a dieta. Então a estimativa do gastro-energético é basicamente feita em fórmulas. Estas são bastante imprecisas o que acabam dificultando a oferta adequada de nutrientes. Isso acaba levando a uma inadequação dessa oferta. Muitas vezes essa inadequação pode ser no sentido de uma super alimentação. Às vezes estamos oferecendo mais do que o paciente necessita e isso também pode levá-lo a uma má nutrição. Alguns autores revisaram as causas inadequadas de ofertas de nutrientes durante a internação. Num estudo conduzido em Boston (EUA), os autores observaram que em 117 pacientes havia uma média de 3,1 interrupções da dieta por paciente, o que resultava 1.480 horas de ausência da dieta nessa população. Eles foram então analisar as causas. Apresentou as principais causas apontadas. Fizeram também uma avaliação de quando empregados critérios rígidos para interrupção da dieta em todas estas situações eles observaram que em 48% das interrupções por intolerância de dieta, essa interrupção era desnecessária, ela poderia ter sido evitada, assim como na maioria dos procedimentos. Em 81% dos procedimentos de intubação e esturbação que levaram a interrupção da dieta, a interrupção poderia ter sido evitada. Esse tipo de análise é o ponto de partida para otimizar a oferta de nutrientes durante a internação. E por que isso? Precisamos prevenir as consequências da desnutrição. Não é só uma questão de emagrecimento, ou de ganho de peso com qualidade ruim. A desnutrição de aquisição hospitalar tem conseqüências em relação ao prejuízo da cicatrização de feridas e anastomoses. Pode levar também a um prolongamento do suporte ventilatório e da duração da internação. Enfim o paciente fica mais tempo internado, submetido a mais procedimentos invasivos e portanto sujeito a outras complicações, o que vai prolongando a internação, aumentando os custos e aumentando também a mortabilidade;

5) Dra. Andréa no intuito de prevenir a desnutrição e as suas conseqüências, algumas estratégias são citadas por diferentes autores, que devem ser adotadas a nível local, por exemplo, entre as mais comuns e utilizada é monitorar o estado nutricional. Citou mais algumas estratégias para avaliação. Lembrou que nenhuma destas estratégias é um padrão para o estado nutricional. Então o que a maioria dos autores recomenda é que se façam uma combinação. As portarias nº 227 e 337, da ANVISA, regulamentam a criação e a atuação das equipes multiprofissionais e terapia nutricional.

6) Prof. Dr. Eduardo Sadao Yonamine (Coordenador de Ensino a Distância de Telemedicina da FCMSCSP) tomou a palavra e passou para as Doutoras Fátima Rodrigues Fernandes e Flávia Jaqueline Almeida(Coordenadoras do Curso de Educação Continuada – Excelência em Pediatria) quais fizeram algumas perguntas, passando posteriormente para as entidades participantes, as quais fizeram seus comentários e questionamentos, tendo obtido respostas muito pertinentes da Dra. Andréa Maria Cordeiro Ventura. O debate pode ser acompanhado pelo vídeo do evento disponível na página do projeto EDUCASUS www.educasus.com.br. Dr. Eduardo Sadao agradeceu a presença de todos e encerrou a sessão.

Entidades participantes:

SANTA CASA DE JAÚ, FUNDAÇÃO PADRE ALBINO, SANTA CASA DE ITAPEVA; SANTA CASA DE MOGI MIRIM, HOSPITAL PRÓ-VISÃO, FUSAM/CAÇAPAVA, SANTA CASA DE SANTOS e SANTA CASA DE VOTUPORANGA.

Participantes:

Prof. Dr. Eduardo Sadao Yonamine (Coordenador de Ensino a Distância de Telemedicina da FCMSCSP), Dra. Flávia Jaqueline Almeida (Coordenadora do Curso de Educação Continuada – Excelência em Pediatria) e Dra. Fátima Rodrigues Fernandes (Coordenadora do Curso de Educação Continuada – Excelência em Pediatria).