Dengue – Classificação de Risco.

22/03/2011 - 10:30 hs às 12:00 hs

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Localidade: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Coordenador(a): Prof. Dr. Eduardo Sadao Yonamine.

Palestrante: Dr. André Ricardo Ribas Freitas

Médico Sanitarista e Coordenador do Programa Municipal de Controle da Dengue.

1) Dr. André Ricardo Ribas Freitas iniciou a videoconferência falando sobre a importância de trabalhar os aspectos que envolvem o manejo clínico da dengue, mais focado especificamente na questão da classificação de risco. Pelas características da dengue, por se apresentar de maneira súbita e epidêmica, é muito importante organizar a assistência. Ressaltou que a lógica de organizar a assistência em cima da classificação de risco é o que tem sido bem-sucedido na experiência. A ideia da classificação de risco pode ser observada já no próprio manual das diretrizes nacionais de controle da dengue, diretrizes estas propostas pelo Ministério da Saúde em 2010, que abordam muito sobre este trabalho. Falou sobre alguns fatores que precisam ser entendidos sobre a dengue para fazer o manejo adequado. Primeira coisa é que existem quatro sorotipos e até o ano passado existiam apenas três sorotipos circulando no Brasil. Em 2011 já foi identificado o quarto sorotipo em Manaus e no Piauí. Em São Paulo, ainda circulam os sorotipos de 1 a 3. Todo sorotipo pode causar doença grave. A dengue é uma doença que atinge fundamentalmente os países tropicais, mas que tem aumentado anualmente o número de países afetados. O número de países acometidos aumentou desde a década de 50 e o número de casos modificados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) também. A situação da dengue é gradativamente pior e as causas são muitas. Ressaltou que um último fenômeno que tem contribuído para isso é a questão do aquecimento global. A epidemia de dengue se apresenta de tal maneira, com aumento súbito de casos, aumentando uma demanda nos prontos-socorros. Muitos casos são brandos e poucos graves. O importante é a avaliação de risco destes casos para fazer uma segregação de quem tende a evoluir mal, e para separar daquele contingente de pacientes que se encontram no pronto-socorro. Isso é fundamental para uma assistência adequada e evitar o óbito. Disse que pôde acompanhar isso em Ribeirão Preto (2006), Campinas (2007), Rio de Janeiro (2008), Baixada Santista (2010), e destacou que neste ano pode ser que ocorra uma situação semelhante as anteriores. Disse que um estudo mostrou que de acordo com o aumento de casos de dengue hemorrágica num determinado país, o risco de óbito, a letalidade dos pacientes diminui bastante, ou seja, isso é fundamental para qualificar a experiência no atendimento;

2) Dr. André ressaltou dois aspectos sobre a dengue que facilitam no entendimento da fisiopatologia. Quando um paciente é infectado por um sorotipo da dengue produz anticorpo que não destrói os outros vírus e se acopla à EGG. Mas ao contrário de proteger, eles facilitam a entrada do macrófago, fazendo com que esse paciente tenha uma segunda infecção pela dengue e uma viremia maior, aumentando o risco de gravidade. Este é o fenômeno que explica as grandes infecções subsequentes que seriam mais graves do que as primeiras. Isto também mostra o porquê dos últimos anos terem aumentado a gravidade dos casos. Isso é um fenômeno que temos observado em todos os países onde a dengue se implanta como doença edêmica. A tendência no Brasil é de que a cada ano exista uma proporção maior de casos graves. Explicou em detalhes um pouco mais sobre a fisiopatologia da dengue. Explicou também que há uma série de sobreposição de síndromes. Ressaltou que mais importante do que classificar a dengue nas suas várias classificações, é fazer uma avaliação adequada e evitar o óbito. A dengue clássica está diagnosticada por febre, cefaleia, mialgia, prostração, alteração no paladar e anorexia, todos estes sintomas fazem com que o paciente fique desidratado e eventualmente chocado se tiver perda de plasma;

3) Dr. André passou a falar que a dengue hemorrágica, por classificação da OMS (1997), dispõe dos seguintes fatores: manifestações hemorrágicas, contagem de plaquetas e aumento na permeabilidade capilar. A OMS está revendo a classificação de dengue e publicou uma nova classificação, que irá se classificar a partir dos próximos anos em dengue sem complicações, dengue com sinais de alarme e dengue severa. A dengue severa se caracteriza pela perda de plasma ou hemorragias graves, ou até mesmo disfunções de órgãos. Essa nova classificação está sendo proposta pela OMS e validada em vários países, mas no Brasil não foi aderida ainda, porém para os próximos anos será aderida. Os fatores de risco para gravidade mais importantes são as reinfecções subsequentes. Para uma avaliação inicial ao paciente é importante verificar se ele tem fenômenos hemorrágicos, pois na ocorrência destes fenômenos hemorrágicos o paciente terá um agrave maior. Não que isso seja um sinal de gravidade, mas sim um risco para agravamento. É importante excluir algumas doenças infecciosas que acontecem na mesma época em que é transmitida a dengue, como, por exemplo, lectospirose. É preciso avaliar os dados vitais do paciente (temperatura, pulso e pressão arterial), o estado geral, hidratação, perfusão e prova do laço. Explicou em detalhes como é feita a prova do laço. O hemograma é recomendado para todo paciente com suspeita de dengue e é obrigatório em todos os pacientes com fator de risco ou com prova do laço positivo, além de reforçar a suspeita de dengue ajuda a pensar em outras hipóteses diagnósticas. Abordou como é feito a história natural da dengue. As perguntas básicas utilizadas são: é suspeita de dengue (classificação de grupo A)? Há tendência a sangramento (classificação de grupo B)? Há sinais de alerta (classificação de grupo C)? Há sinais de choque (classificação de grupo D)? Destacou cada grupo dando enfoque aos grupos C e D, considerados grave, explicando-os em detalhes;

4) Dr. André frisou que o cartão da dengue é um grande aliado. Ele permite a organização de serviço quando o paciente comparece ao hospital e tem anotado todos os seus dados, seus parâmetros hematológicos. Permite uma assistência global ao paciente mesmo que ele vá no dia seguinte para outro serviço. O cartão tem vários modelos, inclusive o Ministério da Saúde padronizou um modelo, o governo do estado também padronizou outro e cada um pode padronizar um formato diferenciado. O que importa é constar as informações das orientações do paciente e as informações do hemograma e do exame físico.

5) Sr. Paulo Ricardo Giusti da Silva (Gerente de Tecnologia Educacional) tomou a palavra, fez algumas perguntas e passou para as entidades participantes, as quais fizeram seus comentários, questionamentos e debateram sobre o tema, tendo obtido respostas muito pertinentes do Dr. André Ricardo Ribas Freitas. O debate pode ser acompanhado pelo vídeo do evento disponível na página do projeto EDUCASUS www.educasus.com.br. Sr. Paulo Ricardo agradeceu a presença de todos e encerrou a sessão.

Entidades participantes:

SANTA CASA DE MIS. DE JAÚ, IRM. DA SANTA CASA DE MIS. DE ITAPEVA, HOSPITAL PRÓ-VISÃO, SANTA CASA DE MOCOCA e CMB (Confederação das Santas Casas de Misericórdia).

Participantes:

Sr. Paulo Ricardo Giusti da Silva (Gerente de Tecnologia Educacional).