Antibióticos em Infecções Comunitárias.

04/05/2011 - 11:30 hs às 12:30 hs

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Localidade: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Coordenador(a): Prof. Dr. Eduardo Sadao Yonamine.

Palestrante: Prof. Dr. Marco Aurélio Palazzi Sáfadi

Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

1) Prof. Dr. Marco Aurélio Palazzi Sáfadi iniciou a videoconferência enfatizando ser um prazer estar aqui presente, e ressaltou que o foco da aula seria em infecções comunitárias. Dando então inicio a apresentação, acho que como infectologista gostamos sempre de ressaltar alguns pontos considerados fundamentais em relação a antibiótico terapia. Costumo colocar que são princípios de um infectologista e que devem nortear o nosso dia a dia no momento de prescrever um antimicrobiano. Gostaria de comentar , quando se trata de pediatria, o seguinte exemplo. É um caso que foi fruto de uma análise nos EUA e esse cenário conforme apresentado, era colocados para médicos. Um lactente de dez meses a dois dias resfriado e a um dia, ele apresenta uma coriza verde purulenta. Nesse momento, esta criança, por exemplo, a temperatura é de 38°C. Então essa situação era colocada aos médicos, para saber o que eles fariam frente a esta situação. Cerca de 50% dos pediatras e 70% dos médicos de família nos EUA, prescreveriam um antimicrobiano para esta situação clinica. É desnecessário salientar a vocês que trata-se claramente de uma criança com quadro agudo, com inicio de um a dois dias, tipicamente um quadro de etiologia viral e que em principio ia ser abordado antibiótico terapia. Esse dado é apenas para mostrar a vocês a tendência que existe do sobre uso dos antimicrobianos. Citou e explicou mais um exemplo, semelhante ao anterior. Passou a falar das infecções de vias aéreas, entre elas destacou a faringo-tonsilite estreptocócica. É importante lembrar que a maioria dos casos de faringite aguda em crianças, ela é de etiologia viral, sem que haja necessidade do uso de antibiótico terapia. Infelizmente é freqüente recebermos crianças abaixo de três anos que recebem diagnóstico, porque o pediatra na análise disse que tinha um ponto branco na amígdala e justifica a introdução antibiótico por esse achado. Ressalto que nesse grupo de lactentes e crianças abaixo de três anos a quase totalidade das faringites são auto-limitadas, ou seja, não se espera a presença de estreptococo. O estreptococo do grupo A é a única das causas comuns de faringite aguda em que a indicação do uso de antimicrobianos é inequívoca. Apresentou imagens de pacientes com o diagnóstico de faringite;

2) Prof. Dr. Marco explicou que o tratamento com antibiótico é indicado apenas para pacientes com faringite sintomática, desde que você disponha desses diagnósticos, você deve se valer deles quando houver demonstração da presença do estrepto A, através, por exemplo, dos testes rápidos, testes de diagnósticos ou na ausência na indisponibilidade destes testes, que na realidade é a maioria dos casos em nossa situação, não são todos os serviços dispõe da possibilidade de usar estes testes quando houver fortes evidencias clinicas indicando a relação do estreptococo A com aquele quadro clinico. Lembrar que penicilina é tratamento antimicrobiano de escolha, não há resistência do estreptococo do grupo A a Penicilina. Vale lembrar que o Strepto pyoegenes apesar de ser virtualmente sensível a penicilina ele pode estar implicado em algumas infecções invasivas bastante dramáticas no dia a dia. Apresentou algumas infecções através de algumas imagens. Em caso de suspeita da síndrome do choque tóxico causado pelo estreptococo, o que temos adotado em nosso serviço nos últimos anos, é de como a penicilina com clindamicina. O objetivo de utilizar com a clindamicina, é que pelo mecanismo de ação dessa droga ela inibe a síntese protéica e a formação de toxinas são partes importantes da morbidade, da parte das crianças que se apresentam com síndrome do choque tóxico. Então alem da penicilina que visa o tratamento do estreptococo nesses casos de associação com o estrepto, a associação da clindamicina tem o objetivo de mediar essa ação dessas toxinas que são partes importantes da morbidade do quadro de síndrome do choque tóxico;

3) Prof. Dr. Marco passou a falar das infecções pneumocócicas, é importante destacar a importância desse agente etiológico nas infecções comunitárias em pediatria, ele é de longe a principal causa bacteriana de pneumonia. Hoje no Brasil é a segunda causa de meningite bacteriana. A principal causa de óbito que seria passível de prevenção, se dispuséssemos universalmente das vacinas conjugadas. Qual foi introduzida no ano passado aqui no Brasil, o que seguramente representará um ganho muito grande em termos de redução da morbidade, da letalidade associada à doença pneumocócica invasiva. Apresentou uma ilustração, demonstrando a importância da relação entre a prescrição de antimicrobianos e a resistência do pneumococo na comunidade. Ressaltou que o uso abusivo de antibióticos aumenta a prevalência de cepas resistentes, aumentando a prevalência de cepas resistentes, você torna a doença de mais difícil tratamento e acaba sendo um ciclo vicioso. Passou a falar de alguns conceitos de farmacocinética. Em relação a resistência ao pneumococo, é importante recordar também que o organismo induz resistência ao pneumococo. Explicou em detalhes alguns exemplos utilizando algumas cepas. Em relação as infecções do trato respiratório inferior, é desnecessário destacar a importância nos países em desenvolvimento. A sua incidência chega a ser dez vezes maior do que nos países desenvolvidos. Podemos dizer que na América latina 85% das mortes por insuficiência respiratória aguda, representam em média de 2 milhões de óbitos por ano no mundo e entre as bactérias o pneumococo é a principal bactéria causadora de pneumonia, responsável por 20 a 40% desses casos. Em termos de etiologia das pneumonias adquiridas na comunidade, só como lembrança, há uma dificuldade grande em se isolar o agente etiológico. Na nossa experiência, podemos estender isso. É raro você ter em mais de 10% a possibilidade de identificar a bactéria por meio de hemocultura, podemos se valer de outros métodos sorológicos, mas mesmo se valendo de todos esses métodos, boa parte das pneumonias adquiridas na comunidade serão tratadas de maneira empírica sem que se conheça o agente etiológico;

4) Prof. Dr. Marco enfatizou como se definem hoje resistência do pneumococo à penicilina, e o motivo dessa revisão foi se perceber que os parâmetros antigos não se associavam o que se observa na clinica. Houve uma revisão nos deadlines que definem essa resistência e o motivo dessa revisão foi se perceber que os parâmetros antigos nãos se associavam ao que se observava na clinica. Apresentou dados revisados, nos o grupo SIREVA publica anualmente. Passou a falar de Otite Média Aguda. Cerca de 80% das crianças estimam-se que vão apresentar um episódio de otite até q8ue completem, três anos de idade. Cerca de 40% destas crianças terão seis ou mais recorrências até o sete anos. Um estudado publicado pela Dra. Ane Vergison e outro grupo, que fez uma revisão dos dados europeus, recentemente publicado no Lancet Infect Dis e eles colocam que na Europa a principal causa de consulta médica e de prescrição de antibióticos. Estima-se na Europa que as crianças lactentes e pré escolares (nos primeiros dois anos de vida) tenham entre 42 e 49 dias por ano usando antibióticos. É importante lembrar que boa parte das Otites Médias Agudas, mais de 2/3 acaba tendo uma evolução auto-limitada. E com o antibiótico terapia essa é a expectativa de resolução dos casos de Otite Média Aguda. Apresentou a proposta de antibiótico terapia empírica, lembrar que é uma proposta baseada em poucos dados nacionais. Passou a falar em detalhes a respeito das meningites.

5) Dra. Flávia Jaqueline Almeida (Coordenadora do Curso de Educação Continuada – Excelência em Pediatria) tomou a palavra, e passou para os participantes presente na faculdade, posteriormente passou a palavra para as entidades participantes, as quais fizeram seus comentários e questionamentos, tendo obtido respostas muito pertinentes do Prof. Dr. Marco Aurélio Palazzi Sáfadi. O debate pode ser acompanhado pelo vídeo do evento disponível na página do projeto EDUCASUS: www.educasus.com.br. Dra. Flávia agradeceu a presença de todos e encerrou a sessão.

Entidades participantes:

SANTA CASA DE ANDRADINA, FUSAM/CAÇAPAVA, FUNDAÇÃO PADRE ALBINO, HOSPTIAL PRÓ VISÃO, SANTA CASA DE MOGI MIRIM, SANTA CASA DE SANTOS, SANTA CASA DE ITAPEVA e FEHOSP.

Participantes:

Dra. Flávia Jaqueline Almeida (Coordenadora do Curso de Educação Continuada – Excelência em Pediatria), Dr. Eitan Berezin (Chefe da Clínica da IMSCSP), Dra. Maristela Margatho (Médica Residente Pediatria), Dra. Juliana Neves Masson (Médica Residente Pediatria), Dra. Fernanda Zaparolli (Médica Residente Pediatria), Dra. Maissara Obaro Venturieri (Médica Residente Pediatria), Dra. Adriana Pinn de Castro (Médica Residente Pediatria), Dra. Isabelle Barbosa Ribeiro (Médica Residente Pediatria), Dra. Débora Donato Monteiro (Médica Residente Pediatria) e Dra. Claudia M. Maruyama (Médica Residente Pediatria).